・お申込み日 年 月 日 |
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| ■お届け先 | |||
| フリガナ | |||
| 氏名 | |||
| 住所 | 〒 | ||
| 電話番号 | FAX番号 | ||
| - 配送の時間帯指定(ご希望の時間帯にチェックを入れてください) - □10〜12時 □12〜15時 □15〜18時 □18〜20時 □20〜22時 □指定なし (交通状況によって、ご希望に添えない場合がありますのでご了承ください) |
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| ※沖縄へは現在、お届けできません。ご了承ください。 | |||
| ■お申込み商品(ご購入される商品の注文個数をご記入ください) | |||
| 商品名 | セット内容 | セット価格 | 注文個数 |
| 富士山バナジウムウォーター | ペットボトル2L×12本セット | 12,600円 | |
| ペットボトル500ml×24本セット | 7,560円 | ||
| 10Lボックス× 2バック | 8,400円 | ||
| ペットボトル280ml×24本入 | 3,360円 | ||
| そばの実タイプ 15袋入(1袋 150g) | 9,450円 | ||
| 玄米黒酢 | 玄米黒酢(720ml)× 6本セット | 4,410円 | |
| - お支払い方法(いずれかにチェックを入れてください) - □現金決済 □デビットカード決済 □クレジットカード決済 (お支払いは佐川急便の代引きサービス e-コレクトになります) |
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| ※価格は税込です。送料は別途必要になります。詳しくはオアシス健康館のサイトにてご確認ください。 | |||
| ■備考 (ご要望、ご質問等がございましたら、ご記入ください) |
| オアシス株式会社 〒564-0051 大阪府吹田市豊津町13-44 アドバンス江坂ビル TEL:06-6192-5006 FAX:06-6192-5010 |